アダルトクリニック女性用予約フォーム
ご予約ありがとうございます、こちらを送信しただけではご予約確定しておりません。当院から折り返しメールにて返信させていただきますので、そちらにご返信いただいてご予約確定です。
このページ以降はSSL(Secure Socket Layer)による256bit
暗号化通信を行い、個人情報をより安全にお預かり致します。
※印
の付いた項目は必須です
名前(漢字)仮名でかまいませんが人名でお願いします
※
名前(ひらがな)
※
メールアドレス
※
電話番号
※
ご指名の先生
※
雪乃院長
月野先生
希望のコース時間
※
希望の衣装
希望日時 第一希望
※
必ず時間も書いてください
希望日時 第二希望
※
希望の診察科
※
内科(聴診器や体温計など使用)
肛門科(アナル検査・浣腸)
膣検査
泌尿器科(尿道)
精神科(ソフトSM)
小児科(幼児プレイ)
歯科
希望の道具
必ず持ってきてほしい道具はご記入ください。
アナル検査希望の方、アナルは指何本はいりますか?
肛門科希望の方、浣腸はして大丈夫ですか?
ご指名の先生とプレイされたことはありますか?
※
当院のご利用ははじめてですか?
※
ホテルはお客様の先入室になります。
※
理解出来ました
理解できませんでした
ホテルページに掲載されている、ミント(元リバティー)とXOホテルは機械による清算のため女性のご利用もしやすいです。
ご新規様へ ご新規様の場合必ず前日と当日1時間前に当店に確認電話をお願いいたします
理解出来ました
理解できませんでした
先生への質問や伝言