ブロック塀診断専用お問い合わせフォーム

ブロック塀診断等のお問い合わせは下記フォームをご利用下さい。協会より改めてご連絡申し上げます。
ご入力の際は、メールアドレスやご住所などにお間違いの無いようご注意下さい。

　このページ以降はSSL(Secure Socket Layer)による256bit
　暗号化通信を行い、個人情報をより安全にお預かり致します。

※印の付いた項目は必須です

氏名※
フリガナ※
会社名
郵便番号※
住所※
電話番号※
FAX番号
携帯電話番号
メールアドレス※
設置場所	戸建て以外の場合ご記入ください
設置位置※	道路に面している塀隣地境界の塀土留め外壁を兼ねる
塀の全長※	例：約〇〇ｍおおよその距離でも結構です
塀の高さ※	H1．2m以下 H1．2mを超え2．2ｍ以下 H2．2m以上塀の高さとは、フェンス等の高さも含むものとします
築造年数※	１０年未満 10年以上20年未満 20年以上築造されてからのおおよその年数をおしらせください
所有者※	自己所有隣地と共有不明所有者の承諾が必要です
構造材※	普通ブロック化粧ブロックフェンスあり万年塀大谷石等の石積レンガ積タイル張りモルタル仕上その他フェンス等の設置・表面仕上について
その他資料・情報	図面・画像等がある場合お知らせください